监管不足处罚偏弱 医保基金监管制度笼子须织密扎牢
作者：医药网 来源:医药网 2020-4-3 
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北京大学医学人文学院教授王岳告诉《法制日报》记者，医保欺诈行为严重威胁医保基金的安全，不合理使用医保基金会导致该用钱的时候没钱用。医保基金是有限度的，通过欺诈手段骗取医保基金是在恶意侵占公共资源，把本不该属于自己的医保基金占为己用，危及那些真正有需要的患者的生命健康。
“由于骗保现象存在，再加上有些医院的医保基金管理水平有待提高，存在前松后紧的问题，可能前6个月就花掉了10个月的医保额度，这就使得年底患者看病时，医院会推诿。”王岳说。
医保欺诈成因复杂
法律制度有待完善
据了解，国家医保局于2018年组建成立后，迅速组织开展全国范围内的打击欺诈骗取医保基金专项行动。行动期间，全国共检查定点医疗机构和零售药店19.7万家，查处违法违规定点医药机构6.6万家，其中解除医保协议1284家、移送司法127家，查处违法违规参保人员2.4万人。
在公安部统一部署下，全国公安机关近年来也加大对欺诈骗取医保基金犯罪行为的打击力度。
王岳分析称，医保欺诈屡禁不止的一个重要原因是相关法律制度尚未完善。目前，对于医保欺诈案件的处罚，无论是行政处罚还是刑事处罚，相关法律依据都有待进一步完善。
“行政方面，有关部门正在积极推进《医疗保障基金使用监管条例》的制定实施，希望进一步强化行政责任；刑事方面，对于医保欺诈还缺乏对应的罪名，刑法中的保险诈骗罪主要是针对商业保险，尚无法涵盖这种针对社会保险的诈骗行为，虽然有时候是以诈骗罪来追究当事人的责任，但实际上一些医院的骗保行为是集体行为、单位行为，并非个案，甚至是某些民营医院的法定代表人怂恿、胁迫医生去做的。”王岳说。
因此，王岳认为，可以考虑设立专门的医疗保险诈骗罪，对象不仅包括个人，还包括单位。“如果是有组织的违法犯罪，就要追究医疗机构法定代表人的相关责任。只有相应的法律责任进一步明确，才能更好地震慑、规制此类违法行为。”
值得注意的是，医保欺诈也可能包含其他目的。
中国政法大学教授胡继晔举例说：“比如，在一个家庭中，儿子是公费医疗，母亲是城乡居保，二人的报销待遇不同，家里就出现了两种报销途径。在这种情况下，如果二人吃同样的药，儿子自然而然地会多开一些药给母亲。”
《法制日报》记者在医保定点药店外随机采访了一些消费者，发现使用自己的医保卡帮家人买药这类行为并不鲜见。
“如果严格按照现行规定来看，这种行为属于违规操作，在现实生活中却又比较普遍。我认为，更深层次的原因在于医保制度的碎片化。”胡继晔说。
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