医保待遇清单管理如何影响医药市场
作者：财新网 来源:财新网 2019-8-2 
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而从服务支付标准来看，未来门诊的混合支付模式和住院的DRG支付模式将在国家标准基础上加以调整，各地形成自己的医保支付标准。
这一方面是根据各地的经济水平和实际支付能力，另一方面也是根据当地的医疗成本来做一个调整。由于服务标准的调整需要精细化管理能力的提升，这一过程相对药品将缓慢一些。
第二，加深保障和提高统筹层次相结合。
首先，加深保障是重点。作为主要支付方的医保覆盖面重心明显偏向住院、严重慢性病和大病，因为在这些方面的原有保障较弱，大病患者有因病致贫的风险。支付方在这些方面提高报销比例将成为长远的趋势。
随着对药价的压制，医保结构性调整的一个最主要方面就是加深保障。从《意见》可以看到，在住院支付政策上，“对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，职工医保总体支付比例不低于80%，居民医保总体支付比例不低于70%，不同级别医疗机构适当拉开差距（总体支付比例=统筹地区基金支付金额/政策范围内医疗费用）。大病保险支付比例不低于60%”。“逐步取消大病保险的最高支付限额”。
随着过去几年医保覆盖面的扩大，医保保障深度得到了很大提升，尤其是城乡居民医保领域的保障幅度逐步加大。此次征求意见稿提出最终要取消大病保险的最高支付限额，这还是首次见诸文件，这代表在大病领域的保障将进一步加深，从而强化医保覆盖能力。
在门诊支付待遇政策上，《意见》强调了门诊统筹政策的发展，意味着门诊统筹将成为下一个主要的政策工具。
“对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，职工医保实行门诊费用统筹的地区政策范围内支付比例不低于50%，居民医保门诊费用统筹在基层医疗卫生机构的支付比例不低于50%”。这意味着职工医保门诊统筹报销在不同医院层级都要高于50%，而居民医保的门诊统筹只是在基层医疗支付比例不低于50%。由于职工医保的缴纳金额较高，其自身的支付能力也较强，居民医保的缴纳水平较低，长期依靠财政补贴，门诊统筹集中在基层报销，这有助于将病人更多留在当地，而不是直接进入县医院这样的机构。
“门诊慢特病等特殊支付政策：把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等需要长期门诊治疗但达不到住院标准的特殊疾病，以及日间手术等在门诊开展比住院更经济方便的部分医疗服务，可参照住院制定相应的管理和支付办法。”
由于中国医保分为个帐和统筹两部分，个帐主要覆盖门诊。但个帐资金相对有限，也无法发挥保险风险共济的特点，一旦患有慢病和大病需要长期看病和服药，病人的财务压力很大。很多地区为了解决这个问题开通了门诊慢病和门诊大病，使用统筹资金为门诊病人提供就诊和治疗。门诊统筹按病种支付，主要集中在报销治疗和药品。从门诊慢病和门诊大病的出发点来看，除了加大覆盖以提高保障的深度，也有缓解和降低住院的意图。由于很多药品和治疗手段在门诊受到了较大的限制，才被迫去通过住院获取，这提高了住院率，加大了医保资金的支付压力。
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