医保谈判药品单列门诊统筹支付的利弊分析
作者：医药网 来源:医药网 2021-1-1 
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福建省医保局日前发布通知，自2021年1月1日起，将去年的20个国家谈判药品单列门诊统筹支付。不设起付线，报销比例为职工80%、城乡居民60%，封顶线与当地两项制度年度封顶线共用。
国家医保局、卫生健康委联合下发的《关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》医保发〔2019〕73号曾明确：“各地医保部门要科学测算、周密组织，在确保基金安全和药品合理使用的前提下，积极探索符合本地实际的支付方式。对适于门诊治疗、使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品，可根据基金收支情况，通过纳入门诊特殊病种保障、探索单病种付费等方式，减轻患者负担。”
时间不知不觉已过去一年。事实上，在福建2020年医疗保障工作要点中，就曾提出“探索部分国家谈判药品单列门诊统筹支付政策”。根据福建此份通知内容，第一批单列门诊统筹支付的医保药品从国家谈判药品中进行遴选，并遵循适于在门诊使用、使用周期较长或规范治疗年度总费用较高、适应证为福建省现行统一发布的门诊特殊病种未覆盖的药品的原则。除了单列门诊统筹支付外，对于未列入单列门诊统筹支付的国家谈判药品，但已有门诊特殊病种保障的，也要求各统筹区可在原有门诊特殊病种待遇基础上，结合基金收支情况，通过调整封顶线进行保障。
通过福建这一份地方医改创新政策，我们看到：
一是以医保发〔2019〕73号为主要依据，用一定原则遴选了部分药品，算是部分完成上级任务；
二是以门诊使用作为突破口，试图将国家医保谈判药品落地和节约不必要的住院费用报销结合起来；
三是发现单列门诊统筹支付的好处、局限性，解放思想后，同步也支持在门诊特殊病种待遇封顶线上调整；
四是积极发挥省级医保部门在制度改良上的指导作用，同时允许各地方因地制宜，坚持谁改革谁担当。
接下来，我们就国家谈判药品的门诊使用，特别是单列门诊统筹支付，尝试做些工具探讨。
01 对药品做单列门诊统筹的好处
对拥有这些药品的企业会是明确的利好，实际上，这些药品在单列门诊统筹中使用，可以在某种意义上被当做“重点监控品种”了。
以治疗黄斑水肿的抗VEGF眼科药物为例，此次被福建列入单列门诊统筹支付的包括了康柏西普、阿柏西普和雷珠单抗。支付范围略有差距：阿柏西普限用范围为50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）、糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害；康柏西普在AMD和DME引起的视力损害适应证外，增加了脉络膜新生血管（CNV）导致的视力损害；雷珠单抗则在AMD和DME、CNV导致的视力损害外，再增加继发于视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿引起的视力损害的适应证。但在统筹支付时，均强调每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支，阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。
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